Infectia cu Clostridium Difficile

Infectia cu Clostridium difficile este una dintre cele mai severe perturbari ale florei intestinale si apare la de obicei la persoanele care iau antibiotice, deseori nejustificat. Aceste antibiotice distrug flora intestinala normala intestinala, care are rol de protectie a intestinului si ajuta la digestie, dar nu distrug si Clostridium difficile, care este mai rezistent. In majoritatea cazurilor microbul Clostridium provine din propriul intestin, el inmultindu-se exagerat dupa distrugerea celorlalti microbi prin antibiotice.

Cele mai frecvent utilizata antibiotice dupa care poate urma infectia cu Clostridum Difficile sunt cefalosporinele, ampicilina, amoxicilina si clindamicina, iar cele mai putin implicate antibiotice in aceasta infectie sunt eritromicina, claritromicina, azitromicina, penicilina.

Ce este Clostridium difficile?

Clostridium  difficile este o bacterie (nu este virus) care se poate localiza la nivel intestinal, cauzand inflamatia acestuia si de obicei diaree prelungira care nu prea se poate rezolva cu tratamentul uzual si regim alimentar.

Cum se ia Clostridium difficile?

De obicei aceasta bacterie nu se afla in mod normal in intestin, desi exista putine persoana care sunt purtatoare ale bacteriei, fara sa aiba simptome (2-3% dintre adulti si 70% dintre copii au aceasta bacterie fara sa aiba boala, fiind purtatori asimptomatici). Bacteria ajunge in intestin pe care bucala, odata cu alimentele, frecvent provenind din mediul spitalicesc.

Cum apare infectia cu Clostridium difficile?

Cel mai frecvent Clostridium difficile este descoperit la persoanele care iau antibiotice, deseori nejustificat. Aceste antibiotice distrug flora intestinala normala intestinala, care are rol de protectie a intestinului si ajuta la digestie, dar nu distrug si Clostridium difficile, care este mai rezistent.

Antibioticele dupa care poate urma infectia cu Clostridum Difficille sunt de obicei cefalosporinele, ampicilina, amoxicilina si clindamicina, iar cele mai putin implicate antibiotice in aceasta infectie sunt eritromicina, claritromicina, azitromicina, penicilina.

Ocazional infectia cu Clostridium difficile poate sa apara si dupa aminoglicozide, norfloxacina, ciprofloxacina, biseptol, metronidazol, cloramfenicol, tetraciclinna, imipenem sau meropenem.

Daca pacientul are o imunitate normala a mucoasei intestinale (productie buna de IgG) infectia nu se manifesta.

Daca productia de IgG la nivelul mucoasei colonului nu este corespunzatoare, bacteria nu este distrusa, se inmulteste necontrolat producand toxinele A si B care dau simptomele in special diareea.

Cine poate face infectia cu Clostridium difficile?

Pentu ca cineva sa faca o infectie cu Clostridium difficile este nevoie de doua lucruri: sa aiba de unde sa ia infectia (sau sa fie purtator de microb) si sa aiba factori care sa permita inmultirea acesteia-cade exemplu imunitate scazuta, leziuni ale mucoasei intestinale, aciditate scazuta in stomac (nui mai distruge microbul), etc.

De obicei bacteria da boala la persoana in varsta de peste 60 de ani, la care si evolutia este grava, cu mortalitate ce poate ajunge pana la 25-30%. S-a stabilit ca o persoana de peste 65 de ani are risc de 10 ori mai mare sa faca infectia cu clostridium decat un tanar.

In afara de varstnici, sunt si alte persoane cu risc de a face o infectie cu Clostridium Difficile:

• Persoane cu imunitatea scazuta din diferite motive
  • medicamente imunosupresoare
  • boli cu imunitate scazuta
  • tratamente cu citostatice
  • persoana cu cancer
  • bolnavi cu insuficienta renala
  • persoane cu sindrom hemolitic uremic
• Persoane cu leziuni intestinale
  • boli inflamatorii intestinale
  • enterocolita necrotizanta
  • boala Hirschprung
  • ischemie intestinala
• Persoane cu aciditate gastrica scazuta
  • tratamentul prelungit al hipersecretiei gastrice cu medicatie gen omeprazol, pantoprazol si similare
  • persoane care au tub de aspiratie gastrica pentru mai mult timp
• Situatii in care este posibila contaminarea cu clostridium
  • spitalizari repetate
  • spitalizari prelungite
  • lipsa igienei obisnuite alimentare

Recidiva infectiei cu Clostridium difficile apare daca apar conditiile mentionate mai sus, sau daca tratamentul cu antibiotic a fost insuficient sau ineficient

Ce boli poate da Clostridium difficile

Clostridium difficile este periculos pentru ca secreta doua toxine (A si B), care cauzeaza inflamatia mucoasei colonice.

Dupa inghitirea microbului, pot urma doua situatii: distrugerea lui de catre flora intestinala sau sistemul imun al persoanei infectate, fara a face boala, sau inmultirea microbului cu aparitia bolii

Astfel, se poate spune ca exista urmatoarele  forme de infectie:

• Starea de purtator sanatos (asimptomatic), nu se trateaza
• Boala cu diaree moderata, ce se rezolva singura cu un regim alimentar adecvat
• Colita pseudomembranoasa (cea mai frecventa si cunoscuta forma de boala ) care se trateaza conform schemelor
• Colita fulminata, cu risc mare de deces in ciuda tratamentului antibiotic, reechilibrare hidrica si electrolitica, etc

Cum evolueaza infectia cu clostridium difficile?

Ecolutia infectiei  cu Clostridium difficile este urmatoarea:

• cca 80% se vindeca fara probleme si nu mai repeta aceasta infectie
• cca 20% din persoanele care au avut infectia cu clostridium difficile (care au factori de risc suplimentari) fac infectii repetate cu vindecare foarte dificila sau agravare.

Simptomele infectiei cu Clostridium difficile

Simptomele infectiei cu clostridium difficile sunt de obicei urmatoarele:

• Diaree apoasa 3-15 scaune zilnic
• Crampe abdominale
• Febra
• Sange in scaun
• Greata
• Simptome de deshidratare
• Scaderea poftei de mancare
• Scadere in greutate

Mentionez ca exista forme cu simptome mult diminuate sau fara simptome, unele chiar cu scaun normal.

Clostridium difficile se pote confunda cu altceva?

Infectia cu clostridium difficile se poate confunda cu alte boli care au simptome asemanatoare:

• Boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale
• Diverticulita
• Gastroenterita de alte cauze (salmonella shigella, vibrioni, virusuri, etc)
• Infectii intraabdominale
• Colon iritabil
• Sindroame de malabsorbtie
• Megacolonul toxic

Cum se pune diagnosticul infectiei cu Clostridium difficile?

In majoritatea cazurilor infectia cu acest microb apare dupa tratament cu antibiotice pentru diferite boli, dar simptomele pot sa apara la mai multe saptamani sau chiar luni dupa infectie.

Cele mai frecvent simptomele apar imediat dupa inceputul tratamentului cu antibiotice, dar si la 10 saptamani de la terminarea antibioticelor.

In general un medic se gandeste la infectia cu Clostridium difficile atunci cand un pacient are diaree care a  aparut la 72 de ore de la internarea in spital, sau a facut tratament cu antibiotice in ultimele doua luni.

In mod obisnuit se folosesc pentru diagnosticul bolii urmatoarele analize pentru diagnosticul bolii sau al complicatiilor:

• Culturile germenului din scaun cresc greu (de aceea se si numeste difficile)
• Determinarea glutamat dehidrogenazei (care este produsa de Clostridium difficile) prin metode imunologice (EIA sau PCR) sau aglutinare pe latex poate pune diagnosticul in peste 85% din cazuri
• Determinarea citotoxinelor A si B in scaun, este un test scump.
• Colonoscopia poate evidentia pseudomembranele, vizibile ca zone galbui albicioase de 2-10mm, zone eritematoase (rosii) sau edematoase (umflate). Pseudomembranele apar in 15-25% din cazuri in forma obisnuita de boala si in 90% din cazuri in formele grave; exista si cazuri cu colonoscopie normala; colonoscopia este mai putin utila pentru diagnostic decat celelalte explorari – vezi poza
• Alte explorari ininfectie cu clostridium difficile
  • Ionograma sanguina (pot sa apara tulburari hidroelectrolitice)
  • Albumina serica (poate sa scada)
  • Leucocitele din sange (pot fi crescute)
  • Hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente, leucocitele in scaun sunt crescute in jumatate din cazuri

Care sunt complicatiile infectiei cu clostridium difficile?

Cele mai frecvente complicatii care pot saapara in cadrul infectiei cu clostridium difficile sunt:

• Deshidratarea -diareea severa poate fi urmata de deshidratare, iar tensiunea arteriala poate sa scada pana la un nivel periculos cu soc hipovolemic
• Insuficienta renala – poate sa apara datorita scaderii tensiunii arteriale care nu mai permite rinichiului sa filtreze sangele si deci sa producaurina.
• Megacolonul toxic  – consta in distensia colonului datorita gazelor din intestin, evolutia putand face necesara intecventia chirurgicala, existand si riscul de deces.
• Perforatia intestinala
• Persistenta dereglarilor florei intestinale dupa tratamentul corect si eficient al infectiei cu Clostridium Difficile. Vad des bolnavi care au avut infectie cu Clostridium, au fost tratati la boli infctioase si nu mai au microbul, dar persista unele probleme digestive (balonare scaune moi, urat mirositoare, flatulenta, zgomote intestinale anormale, etc). Aceste simptome au aparut pentru ca flora intestinala a fsot dereglata fie de tratamentul antibiotic care a dus si la infectia cu Clostridium, fie chiar de tratamentul impotriva Clostridium. Pentru rezolvarea acestei probleme este nevoie de timp,  rabdare, si unele masuri medicale si dietetice specifice.

Cum se trateaza infectia cu Clostridium difficile?

Tratamentul infectiei intestinale cu Clostridium difficile se face de obicei intr-un serviciu de boli infectioase astfel:

• In primul rand trebuiesc oprite antibioticele care au cauzat colonizarea intestinului cu bacteria respectiva; aceasta masura poate fi suficienta in unele cazuri, ducand la disparitia bolii in cca 20% din cazuri; daca simptomele se amelioreaza doar dupa oprirea antibioticelor, pacientul trebui urmarit 48 de ore pentru a se evalua evolutia simptomelor.
• Este necesara inlocuirea pierderilor de substante prin scaunele diareice frecvente (apa, electroliti, alte substante nutritive)
• Antibioticele impotriva Clostridium difficile se administreaza timp de 7 – 10 zile (vancomicina, metronidazol,  sau uneori bacitracina, teicoplanina, rifamixina, Fidaxomicin sau rifampicina)  in cazurile cu febra, leucocite mult crescute, dureri abdominale mari, chiar in absenta diareei
• Colestiramina, poate ajuta la scaderea numarului de scaune diareice
• Probioticele pot fi de folos – Saccharomyces boulardii, Lactobacillus plantarum
• In cazurile in care nu se rezolva simptomele cu metodele mentionate, se poate ajunge la transplant de materii fecale
• Interventiile chirurgicale pot fi necesare in cazurile grave, cu inflamatia colonului care nu se rezolva cu medicamente,  megacolon toxic, perforatie intestinala, necroza colonului , coagulare intravasculara diseminata sau insuficienta multipla de organe; se rezeca o parte din colon.
• Anticorpii monoclonali impotriva toxinelor bacteriei sunt utile in tratament- Zinplava (Bezlotoxumab) , anticorp monoclonal inpotriva toxinei B, sau imunoglobulinele umane administrate iv,  dar nu sunt curent utilizati.

 Clostridum difficile regim alimentar

Regimul alimentar este important in infectia cu clostridium difficile. El este asemanator cu regimul din diareea obisnuita, dar mult mai atent respectat

Desi indicatiile generale de regim sunt mentionate mai jos, pentru un anumit pacient regimul alimentar se stabileste personalizat de catre medicul care il ingrijeste in acel moment, iar dupa ce bolnavul nu mai ia antibiotice de catre un medic gastroenterolog  obisnuit cu aceste cazuri (dereglarea florei intestinale poate persista mult timp dupa vindecarea infectiei )

In perioada infectiei cu Clostridium

• Este important să se consume o cantitate adecvată de lichide pentru a contracara pierderea de fluide de la diaree.
• Lichidele ar trebui să conțină apă plata sau minerala cu sare, sucuri cu zahăr dar nu foarte concentrat.
• Sucurile de fructe și băuturile răcoritoare aromatizate trebuiesc diluate , se poate folosi ceai de menta sau musetel
• Se poate manca biscuiti simpli, covrigei sarati, grisine, ciorbe sau supe cu mult orez, fidea si morcovi (supe-creme)
• Se mai poate manca pilaf de orez cu morcovi, cartofi fierti natur, legume fierte, banane, kaki, paine alba prajita, branza telemea, mere coapte, gratar de pui, iaurt cu lactobacillus, coacaze sau afine uscate .
• Banane, mere – sunt bune pentru continutul in potasiu care se pierde prin scaun
• Paine prajita pe gratar
• O modalitate de a judeca eficienta hidratarii este de a observa culoarea urinei și cât de frecvent urineaza pacientul.
  • În mod normal, urina ar trebui să fie galben deschis sau aproape incoloră.
  • O persoană care este bine hidratata urineaza la fiecare 3-5 ore în mod normal.
  • O persoană care urineaza mai rar sau are urina galben închis este probabil insuficient hidratata, si ar trebui să bea mai multe lichide.
• Dacă pacientul este deshidratat și nu poate să bea lichide suficiente, o soluție de rehidratare poate fi administrata intravenos.

Se evita in aceasta perioada:

• Grasimile de orice fel, inclusiv samantana, iaurtul gras sau untul
• Laptele dulce
• Dulciurile de orice fel, inclusiv sucurile dulci
• Fructele si legumele crude (nefierte) in afara de banane si mere
• Tocaturile, prajelile, alcoolul, condimentele
• Muraturile, maioneza, salatele cu mult ulei, varza, fasolea, vinetele

Dupa rezolvarea infectiei cu Clostridium

Asa cum am mentionat anterior, dereglarea florei intestinale poate persista mult timp dupa rezolvarea infectiei cu Clostridium. Odata cu distrugerea acestui microb, au fost distrusi in intestin  si unii dintre microbii care  ne erau folositori, si participau la stabilirea unui echilibru la acest nivel. Restabilirea echilibrului florei intestinale se face treptat, cu rabdare, cu o anumita succesiune in reluarea alimentatiei si a administrarii de probiotice. Dupa cum se vede in imaginea alaturata, in intestin sunt peste 500 de specii de microbi, cel mai putin in  stomac, si cei mai multi in colon.

Pentru a ajunge la un echilibru ca cel anterior unei dereglari a florei intestinale nu ar fi suficient daca am putea sa inghitim aceti microbi intr-o capsula pentru ca in afara de numarul lor, trebuie sa existe si un echilibru intre ei. Acest echilibru se stabileste in timp cu oarecare efort, asa cum se stabileste  o relatia armonioasa intr-o familie tanara. Transplantul de fecale, desi este util uneori in restabilirea echilibrului florei intestinale, poate sa nu rezolve problema, deoarece fiecare persoana are o anumita configuratie a florei intestinale (ati observat poate ca intr-o familie, cu aceeasi aliementatie, unii se baloneaza si sunt contipati, altii nu au nici un fel de problema digestiva, iar altii au diaree)

Daca aveti astfel de probleme si doriti o a doua opinie medicala, puteti face o programare la dr Ditoiu aici

Despre mine  

Sunt Dr Ditoiu M Alecse Valerian, medic primar boli interne, gastroenterologie, hepatologie si endoscopie digestiva, sunt doctor in medicina.

Dupa terminarea facultatii cu summa cum laude, primul pe tara cu medica generala zece (sef de promotie), am facut 3 ani de stagiatura in Bucuresti, apoi 3 ani la tara la dispensar, apoi am intrat prin concursuri succesive la Centrala Industriei Medicamentelor si Preparatelor Cosmetice, Institutul National de Expertiza Medicala si Recuperarea Capacitatii de munca, Institutul national de Medicina Sportiva, Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucuresti si Institutul clinic Fundeni Bucuresti.

Acum am peste 38 de ani de practica medicala., din care 30  de ani de experienta in cel mai mare spital din Romania, Spitalul Fundeni ingrijind cazuri de complexitate diferita – de la cele mai simple, pana la complicatii extreme- specifice acestei institutii medicale.

Tot cca 30 de ani de experienta am si  la Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti, pregatind pentru profesia medicala mii de studenti la medicina (unii au ajuns acum profesori, sefi de sectie sau directori de spita), medicii rezidenti si specialisti.

Unde lucrez acum?

In prezent imi folosesc aceasta vasta experienta medicala avand un cabinet de consultatii gastroenterologie si hepatologie in Clinica Sante din Bucuresti.

Ce bolnavi vin la consultatii?

Cam 90% dintre bolnavii pe care ii vad la cabinet nu au fost niciodata la mine la spital, iar 10% sunt o parte dintre bolnavii pe care i-am urmarit si la spital (ceilalti au ramas in urmarirea spitalului).

Multi dintre bolnavi au mai fost si la alti medici si vor o a doua opinie medicala, , unii vin din alte tari (evident sunt romani) unde locuiesc acum, si nu prea sau adaptat la asistenta medicala de acolo (in special din Anglia, Germania, Suedia, Norvegia, Irlanda, Moldova, SUA, Canada, si mult mai putini din Franta, Spania sau Italia).

Foarte multi sunt tineri, unii studenti, cu probleme nu foarte grave dar persistente, dar vad si pacienti cu mari probleme de sanatate, in special bolnavi hepatici.

Cel mai des solicita consultatii bolnavi cu gastrita, probleme cu colecistul – frecvent pietre la fiere-ulcer, boala de reflux gastroesofagian, ciroza, steatoza hepatica, hepatita cronica virala B sau C, dar deseori nu au un diagnostic si vin pentru simptome persistente- dureri abdominala, balonare, diaree sau constipatie, scadere in greutate, scaune cu sange, greata, transaminaze mari, noduli in ficat sau modificari de fiere gasite la ecografie, etc.

Ma asteptam ca, dupa ce am vazut zeci de ani bolnavi cu cela mai diverse, grave si ciudate boli in spitalul Fundeni, activitatea de acum sa mi se para banala si plictisitoare. Partea interesanta este ca acum activitatea mi se pare parca mai atractiva, asta pentru ca am timp suficient sa cunosc in detaliu situatia medicala a bolnavilor si sa cunosc si omul nu numai bolnavul si pe de alta parte, bolile fiind mai putin grave, bolnavii pleaca mai ….veseli de la mine, este desigur  mai placut sa dai vesti bune decat proaste…

Activitate pe net

De peste 10 ani am mai multe siteuri care ofera gratuit informatii medicale celor interesati in mii de articole redactate la un nivel de intelegere mediu www.hepatite.ro, www.despreboli.ro, www.clinicagastroenterologie.ro, www.hepatolog.ro  si www.helpme.ro. Sunt mii de ore de munca de adunare a materialelor, redactare, verificare si reverificare a textelor si punere la zi a articolelor medicale (care trebuiesc aduse la zi permanent).

Va urez sanatate maxima si… sa nu aveti nevoie de medic, decat pentru controalele de rutina

Am multe solicitari la cabinet , pe unii bolnavi ii stiu de multi ani, altii vin cu rude sau prieteni, de aceea programarile sunt la 5-15 zile de la solicitare.

Am constat ca sunt numeroase persoane care nu au situatia medicala lamurita si vor sa vina la consult pentru o a doua opinie medicala.

Pentru cei care au nevoie  de experienta mea pentru o a doua opinie medicala pentru problemele de sanatate, programarea se face la numarul de telefon de pe site 0758 751 841,  sau direct apasand butonul din josul ecranului stanga al telefonului mobil. In dreapta aveti butonul cu harta localizarii clinicii, sau prin formularul de solicitare programare on line care este in partea dreapta sus a paginii de web